重庆护士资格考前培训班
您当前的位置 : 首 页 > 新闻资讯 > 行业资讯

护士如何正确书写护理记录?

2024-03-01 14:51:58

  护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的工作。在医疗纠纷频发的情况下,具有法律效力的护理记录单的重要性毋庸置疑。


  写护理文件的原则


  1、总体要求


  客观性、准确性、及时性、完整性、连续性和合法性。内容要求:细致但恰当,组织清晰,用词恰当。


  2、客观性


  要求:记住你看到的,记住你做的,记住你想要的,流水账,客观事实,不要硬性找问题。不要主观分析患者情况,记录患者客观信息。


  3、准确性


  需要准确的数据,药物的数量,引流液的色量,生命体征的数据都要准确。


  内容需要准确记录


  1、病人自述记录


  病人自我报告的记录属于医学记录中的客观信息,必须记录。写作时,原则上要记住病人的原话,并添加双引号。如果已经整理好了,就不要加双引号了。


  因为患者有很多方言、口语或者俗话,很多时候不可能把患者的原话全文写进你的记录里,所以大部分护理记录患者在自我报告的时候都不会加双引号。但如果记录确实是患者的自我报告语言,则应添加引号。


  2、观察并记录病情


  护理人员每天都要反复进行同样的护理操作,要对病人的病情进行监测和观察,那么常规的观察和护理项目该如何记录?


  如果患者在一次记录中病情稳定,没有不适症状,并且在未来的观察中病情相对稳定,则可以适当延长记录间隔时间,观察内容不得记录,但应按时记录观察和护理。


  如果患者在一次记录中出现一些异常情况,应随时记录后面的记录。比如什么时候患者出现皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等。,以及采取了哪些相应的措施和效果,这些都必须记录下来。


  护士在观察患者病情时,要观察的内容包括:


  首先,病人及家属的主诉和病人的不适感;


  其次,观察或检查病人病情的变化;


  三是各种疾病的早期症状及并发症;


  四是各个器官、各个系统功能障碍的症状。


  3、持续的护理记录


  护理记录应记录患者病情的动态变化,如心悸、心前区疼痛等症状。在住院期间得到缓解或加重,应做好记录。体温升高后,应记录体温的变化。有引流管的患者应描述引流量、颜色、性质和异常气味。留置导尿的患者,拔尿管后应记录患者的排尿情况。


  4、记录护理措施


  1、护理人员独立操作:卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。


  2、执行医嘱:按照医嘱执行的护理、治疗措施。


  3、配合措施:气管切开,心肺复苏,换药等。


  5、护理措施


  指已实施的护理措施。从病情观察、健康教育、护理治疗三个方面考虑帮助患者恢复功能的措施:如促进肠道蠕动,帮助患者翻身3次,坐在床边4次,每次15分钟,教患者深呼吸。


  6、效果记录


  效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要是对患者健康问题采取措施后的效果进行观察。记录应该是客观评价,治疗和护理效果不应该用主观判断语言来描述。应用患者自我感受的变化、生命体征的数据、观察到的症状和体征的实际状态。


  7、健康教育记录


  对于常规教育,具体内容可以不记录,只写教育项目;应记录不安全因素患者的教育指导;“告知”特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施和药物记录。;特殊教育项目需要记录教育对象和患者或家属对教育项目的掌握情况;特殊通知项目需要患者或家属进行复述和演示,了解患者及其家属已经掌握的情况并进行记录。如果掌握不了,要及时向相关人员反映和记录;


  8、转床的记录


  因为很多医疗文件都需要写患者的床号,所以要求医生下转床的医嘱,然后护士要在护理记录单上记录患者转床的情况。


  转床患者应用括号括出护理记录单楣栏的原床号,然后在后面写一个新的床号,而不是勾出来。此外,转床时间应在护理记录中注明。如果更换护理记录单,不需要填写括号,直接写新的床号就可以了。


  9、请假的记录


  患者请假出门的目的、批准人、返回病房的时间和当时的情况,患者擅自离开医院,尤其是未在病房住宿、拒绝接受检查、治疗、护理等。,并注明医生的时间。


  例如,护理记录是“患者必须外出,并建议患者外面天气寒冷,但患者坚持要求患者外出时多穿衣服”。这种记录会误以为护士已经同意患者外出。这种记录不严谨,说明护士法律意识淡薄。应该记录为“患者要求外出,值班护士不同意。XX查房时,发现患者离开病房,XX时返回。


  10、护理单记录


  普通病人有病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。例如:


  1、病人病情危重,医嘱已下达病危通知,护理记录单转至特护记录单。(写在一般护理记录单上)。


  2、病人病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。


  3、入院后即为危重病人,直接记录在特护单上,病情稳定后再转记。


  11、医嘱的记录


  长期医生的建议包括护理水平、护理常规和注意观察。医生不可能把所有的常规内容都写在医生的建议上,但护理记录应该记录护理常规中的重要内容。例如:


  1、医生提供的级别护理:一级护理要求每15-30分钟检查一次患者,并建立检查卡及时记录检查情况、检查时间和签名。


  2、气管切开患者:医生建议按照气管切开后的常规护理,我们每30分钟或2小时为患者吸痰一次,按时在气管内滴药,每天做两次口腔护理,如实记录防止呼吸道感染和口腔并发症的发生。


  3、医师必须记录观察结果,如疼痛、阴道出血、伤口出血等。


  4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如果使用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物,应详细记录用药情况。


  5、应详细记录特殊检查前的准备和注意事项。


  6、当病人出现症状时,医生没有给出治疗意见,并要求“观察”。“观察”也是医生的建议。护士应记录医生的全名和医生的建议。也就是说,护士在每天写护理记录时,应该检查医生的建议和后一份护理记录,以便继续观察病情,及时处理。


  12、经过突发事件的发生和处理


  如果病人失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等事故,应详细记录,必要时应由病人或家属签字。


  13、告知并记录异常辅助结果


  通知患者或家属异常辅助检查阳性结果和药物过敏试验阳性,并记录。


标签

近期浏览:

153-3455-1753

023-6586-2647

邮箱:770656174@qq.com

地址:重庆市渝北区回兴街道双湖路7号

  • 微信公众号

热推信息 | 企业分站 | 网站地图 | RSS | XML
Copyright © 重庆优鼎医护教育 主要从事于护士培训,护考培训机构,护士资格考前培训班, 欢迎来电咨询! 渝ICP备2021011242号-1
声明:本站部分内容图片来源于互联网,如有侵权请联系管理员删除,谢谢!